各品牌人工耳蜗三月优惠活动报名表

请填写下表报名，带红色“*”的项目必须填写，姓名请填写全名。

报名并不等于必须手术，报名仅供您与业务员联系，以便您了解情况。具体是否手术、选择哪个品牌，由您自行决定。

若填表不成功，可联系手机或微信13501907397报名，报名时请告知患者全名、年龄、哪里人、手机、会说话、想做进口还是国产、想在哪里就医？